美国胸外科学会 (American Association for Thoracic Surgery，AATS) 第98届年会于2018年4月28日至5月1日在美国加州圣迭戈市国际会议中心召开。来自世界各地的数千名专家学者参与了这场盛会。创立于1917年的AATS是世界胸心外科领域最负盛名的学术组织，其年会历经100年的底蕴积累，现被公认为国际胸心血管外科领域各项盛会之首。AATS年会历来以学术交锋激烈、内容前沿新颖、形式丰富多样著称，为胸心外科医师们提供学术内容的饕餮大餐。作为一名普胸外科医生，有幸参会，愿从肺癌外科、食管外科、气管外科、肺移植、纵隔和其他手术以及医学教育与人文素养等领域对今年的会议内容做以回顾。
一、肺癌外科内容
本届年会揭晓了CALGB 140503（ALLIANCE）研究的短期结果：“Mortality and Morbidity of Lobar versus Sub-lobar Resection in CALGB 140503 (ALLIANCE) ” （肺叶切除和亚肺叶切除围术期死亡率和并发症发生率的比较）。从2007年6月至2017年3月，697名患者被随机分配到肺叶切除组（357例）或者亚肺叶切除组（340例）。两组在基本人口学特征或临床特征方面没有显著统计学差异。所有手术中，微创手术比例为80%。全组总体30天和90天死亡率分别为0.9％（n=6）和1.4％（n=10）。统计结果提示身体状况良好的临床T1aN0非小细胞肺癌患者行肺叶或亚肺叶切除，围术期死亡率和并发症发生率无显著差异。总体术后30/90天死亡率和并发症发生率较低。
会议公布了一项日本JCOG0201研究的副成果：基于术前薄层CT影像，建立实性成分为主的小于3cm的肺腺癌淋巴结转移情况预测模型。入组420例IA期肺腺癌病例中病理检出淋巴结转移病例46例（11.0%），病灶直径（包括GGO成分）、CTR值（实性成分比例）及实性成分密度被确定为独立危险因素。进一步验证得到模型预测IA期肺腺癌病例检出淋巴结转移的敏感性为95.4%，特异性为40.5%。应用该模型可能更好的指导临床选择合理术式及淋巴结清扫范围。
强调大数据研究是近年AATS会议的亮点之一。基于NCBD、SEER、STS数据库等的超大样本、多中心病例对照研究具有很高的循证医学价值。Weill Cornell Medical College的研究者评估了淋巴结切除程度对≤2cm且淋巴结阴性的NSCLC患者的预后影响。基于SEER数据库，入组2,757例行肺叶切除和1,229例行亚肺叶切除的病理I期且直径≤2cm的NSCLC病例，经过倾向评分匹配，证实亚肺叶组相较于肺叶组，切除的淋巴结数量更少，预后较差。提示更广泛的淋巴结清扫可能为行亚肺叶切除的早期NSCLC患者带来肿瘤学收益。Cedars-Sinai Medical Center的研究者应用NCBD数据库，入组52,406例临床I期NSCLC患者，分析临床诊断与手术间隔时间对病理升期的影响。按现有NCCN指南推荐，截止到第8周，仅有78.9%（41362/52406）的患者接受了手术切除。随着间隔时间延长，病理升期有显著增加的趋势。这个趋势在IA/IB期的腺癌和IA/IB期的鳞癌的亚组分析中同样得到证实。提示完成临床诊断与分期后应尽早进行外科干预。Northwestern University研究团队探索术后辅助放疗能否改善经手术治疗的pT1/2N0M0 小细胞肺癌患者总体预后。基于NCDB数据库的回顾性研究，2004-2014年共入组28,686例pT1/2N0M0 SCLC病例，1668例（5.8%）接受R0切除，其中160例（9.6%）接受术后辅助放疗。术后辅助放疗在各组（总体病例组、健康人群组、匹配病例组）均未显著改善预后。提示外科治疗应当是pT1/2N0M0 SCLC患者的优选治疗手段。由STS（美国胸外科医师协会）主导的一项多中心研究证实肺癌手术治疗短期疗效（并发症发生率和死亡率）并不能反映远期生存状况，降低围术期并发症发生率和死亡率并不能改善肿瘤学治疗效果。Duke University团队基于NCDB数据库中的大样本——2004到2014年间行手术治疗的326,228例NSCLC病例，对将术后30天内死亡率作为外科质控主要衡量标准的合理性提出质疑。考虑到肺癌手术的复杂性和术后30天内发生并发症的概率，尤其是并发症发生率已经证实与患者远期预后无关，其建议改用术后60天或90天死亡率作为肺癌手术质控的一项更可靠标准。
关于早期肺癌筛查的风险、收益比较，来自Weill Cornell Medical Center的研究者针对2011年发布的美国肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial, NLST）中的数据进行了更加深入的统计学分析，提出了新的观点：“NLST研究在当时高估了对早期肺癌进行手术的风险，同时过低评价了进行肺癌筛查的安全性和价值”。进一步的统计分析发现NLST肺癌手术人群队列对术前活检和PET的利用率相对较低。尽管手术死亡率相当低，但在该队列中进行的围术期管理策略和手术操作水平可能并不代表目前实践经验。当前手术实践中微创手段的利用率大大提高，并且对于影像学筛查出的早期肺癌行局部切除的情况增加。NLST试验可能高估了当前早期肺癌接受手术治疗的并发症发生率。
在肺小结节定位方面，有创新技术报告。已知手术切除孤立的肺转移性肉瘤样癌能有机会获得长期生存。如何寻找小转移灶或是隐匿结节存在挑战，在腔镜下操作时尤甚。University of Pennsylvania团队利用近红外成像和吲哚菁绿染料，利用该荧光剂对肿瘤组织的亲和性，不仅能协助定位已知转移灶（已知转移灶检出率33/37（89.1%），未检出病灶深度均超过2.0cm），亦对探查隐匿结节有所帮助（20例VATS下手术病例术中检出24个额外的“隐匿”结节，其中21个（87.5%）证实为转移灶，3个为淋巴结）。
其他创新性成果还包括一项来自日本的多中心研究，利用支气管镜下多点染色虚拟成像技术，协助亚肺叶切除手术切缘的判定。尤其对位置深在的肿瘤病灶，可确保肉眼观察手术切缘距肿瘤大于2cm或大于肿瘤直径。同样来自日本，Hiroshima University和Juntendo University的研究者探讨单独应用能量器械（包括超声刀、LigaSure、EnSeal等）处理肺动静脉的安全使用范围。入组328例，共处理肺动脉分支466支，处理肺静脉分支402支。总体术后出血概率为1/328（0.3%），后证实出血部位在一支肺动脉残端临近区域。遂提出可单独应用能量器械处理直径5mm以内的肺动脉分支和直径7mm以内的肺静脉分支。
针对局部晚期肺癌的手术治疗，同样选择应用自体肺移植术式，University of Florida团队报道一例局部进展期肺癌的手术治疗，日本Kyoto University团队报道根治性放化疗后补救手术一例。结合肺移植技术与胸部肿瘤学技术，自体肺移植手术最大限度的避免全肺切除，可能改善患者预后。
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center研究者对比了新辅助（NC）与辅助化疗（AC）在完全切除的cT2-4N0-1M0非小细胞肺癌中的作用。入组194例（47%）接受NC治疗的患者，215例（53%）接受AC治疗的患者。同AC组相比，NC组患者肿瘤更大，肿瘤SUV值更高，临床分期更晚，更多接受全肺切除（p<0.05）。对于体积较大的肿瘤和cN1转移的患者而言，经过倾向性评分匹配后，其DFS和OS在NC和AC组间无显著差异。同AC组患者相比，接受NC治疗的患者更可能接受全量、全周期的化疗，并且具有较低的毒副反应。
关于免疫治疗的应用，Johns Hopkins Medical Institution和Memorial Sloan Kettering Cancer Center的研究团队共同发表了PD-1抗体nivolumab（OPDIVO®）用于可切除NSCLC新辅助化疗的多中心短期手术疗效观察。未经治疗的IB-IIIA期NSCLC患者术前4周和2周行两周期nivolumab（3mg/kg）新辅助化疗。20例患者，1例行楔形切除，15例行肺叶切除，1例行复合肺叶切除，1例行支气管袖式切除，2例行全肺切除。13例拟行VATS/机器人手术病例中，7例（54%）中转开胸，中转的主要原因是肺门结构粘连。全组无90天内死亡病例。围术期并发症以室上速为主（6/20,30%），另各有1例心梗、肺炎、肺长期漏气、脓胸和尿潴留。9例（43%）患者观察到主要病理反应（Major pathologic response，<10%肿瘤存活）。8例（38%）患者达到病理降期。提示PD-1抗体新辅助治疗短效观察安全有效，与围术期死亡及并发症发生间无相关性。
外科手术与立体定向放疗（SBRT）疗效比较始终是研究热点。MD Anderson癌症中心研究团队比较了两种方法对结直肠癌肺转移瘤治疗效果。入组381例患者，计826个转移结节。共行楔形切除762例，SBRT治疗64例，总体中位生存期5.8年。其中楔形切除术后2年发生切缘局部复发的概率为12.3%，SBRT后发生辐射野内肿瘤复发的概率为30.5%。病例匹配后统计得到SBRT治疗后复发几率较楔形切除更高（HR=3.05, p<0.001），对低分化癌尤为明显（HR=13.01, p<0.001）。提示SBRT仅应作为无法接受手术患者的替代治疗选择。
会议还设有高难度手术录像展示环节。来自上海肺科医院的Diego Gonzalez-Rivas教授展示了胸腔镜单孔双袖手术的精彩录像并做以技术点评。
二、食管外科内容
食管癌领域，来自Massachusetts General Hospital的研究者比较了应用顺铂/5-FU方案和卡铂/紫杉醇方案进行术前新辅助放化疗对病理完全缓解（pCR）率、DFS、OS的影响，研究发现应用顺铂/5-FU方案进行术前新辅助放化疗得到更高的pCR率，但未观察到该组在OS和DFS上的显著优势。提示pCR并不应当为术前新辅助放化疗所过分强调。另外，该结论可能受到选择顺铂/5-FU方案的病例分期相对较晚所影响，尚需设计前瞻性实验评价顺铂/5-FU方案和卡铂/紫杉醇方案用于食管癌术前新辅助放化疗的疗效。
Memorial Sloan Kettering Cancer Center团队对新辅助放化疗后手术证实病理完全缓解（pCR）的食管癌患者肿瘤复发方式及危险因素进行分析。多达三分之一的术后病理证实达到完全缓解（pCR）的食管癌病例仍会出现肿瘤复发。入组233例pCR病例，171例腺癌，62例鳞癌，62例随访期内出现肿瘤复发，统计术后5年复发率为30%（95% CI, 23%-36%），其中45例（73%）在中位时间0.97年出现远处转移，14例（22%）在中位时间1.46年出现区域复发，3例（5%）在中位时间1.2年出现局部复发。多因素分析仅将肿瘤低分化确认为复发的独立危险因素（HR=2.12, 95%CI 1.10-4.11, p=0.03）。提示尽管患者达到PCR可能提示治愈，但肿瘤复发的风险依然很大，如何辨识肿瘤残存或有高复发风险的患者仍然是一个难题。
Baylor College of Medicine的研究者就新辅助治疗反应对局部进展期食管腺癌预后的影响进行研究。回顾性分析了NCBD数据库中2870例在2006-2012年间诊为局部晚期（cT2-4或cN +）且经过新辅助化疗或放化疗后行R0食管切除术的食管腺癌患者。17.3%达到完全缓解，34.5%达到部分缓解。与新辅助放化疗相比，新辅助化疗后原发肿瘤（21.3% vs 33.9%; p<0.001）和淋巴结缓解率（32.7% vs 55.9%; p<0.001）较低。淋巴结对新辅助治疗的反应是影响患者预后的主要决定因素，而非原发肿瘤的反应。对术后切缘阴性但仍有残留淋巴结阳性的患者亦采取更积极的辅助治疗。
University of Tennessee研究团队基于NCDB数据库中登记的2006至2012年间2132个病例，进行倾向评分匹配后的队列研究。发现接受过术前新辅助放化疗、术后病理明确有淋巴结转移的食管腺癌病例行术后辅助化疗有利于改善预后。中位生存期可从2.0年提高到2.6年，5年生存率从20.2%提高到27.9%。这与目前指南建议对该类患者仅进行随访观察相矛盾。
Baylor College of Medicine研究团队公布了一项基于NCBD数据库中2870个局部进展期（cT2-4或cN+）的食管腺癌病例的研究结果，提出淋巴结转移对新辅助治疗的反应情况较食管原发肿瘤更能够决定患者预后。提示新辅助治疗应当着眼于提高淋巴结转移的完全缓解率，如果术后病理证实仍存在淋巴结转移癌，应当适用更积极地辅助治疗手段。
国内河南省肿瘤医院李印教授、马海波医师团队的食管癌基础研究 “Tumor Associated Macrophage is Associated with Angiogenesis in Human Esophageal Squamous Cell Carcinoma”（食管鳞癌组织中肿瘤相关巨噬细胞与血管生成的的关系）入选了本次会议发言内容。该研究探讨了巨噬细胞与肿瘤血管生成的相关性，以及其对食管鳞癌患者预后的影响。
在美国，以食管裂孔疝（Hiatal Hernia）和贲门失弛缓症（Achalasia）为代表的食管良性疾病呈高发态势，本届会议有大量临床基础研究聚焦其中。
Cleveland Clinic的研究者报告了单中心120例接受经口内镜下肌层切开术（POEM）治疗的贲门失弛缓症（achalasia）患者，证实POEM手术是治疗贲门失弛缓症安全、有效的手段，可以缓解患者的症状和改善食管排空的效率。POEM术具备微创治疗的潜在优势，患者术后恢复较快，短时间内即可恢复日常活动和工作，对于原本体弱的患者，该术式尤其适合。同时需要注意，POEM术后可能诱发反流性食管炎或食管狭窄等远期并发症。对于POEM手术能否取得与Heller手术相同的长期疗效，仍有待继续随访观察。Maimonides Medical Center的研究者报告一例应用POEM手术联合胸腔镜手术治疗膈上食管憩室病例。相比于传统的肌切开术，新技术安全可靠、创伤小、恢复快，尤其对于膈上食管憩室，有其独特的技术优势，且治疗结果与外科手术相似，是一种值得推荐的手术方法。
来自Duke 医学中心的Matthew Harwig教授综述了食管反流性疾病的治疗新方法，包括Stretta system（贲门局部射频治疗）和LINX System（磁力环）等，对轻、中度反流症状患者，或是高龄、一般状况较差患者，可能成为各种折叠术的替代治疗方法。
在Figure 1: The LINX System is designed to help the LES resist opening to gastric pressures.高难度的手术录像展示环节，来自University of Pittsburgh的James D. Luketich教授展示了腹腔镜巨大食管旁疝修补术的精彩录像。
三、气管外科内容
Massachusetts General Hospital的研究者报告了该院20年来行气管隆突手术的经验。自1995至2017年间，共完成50例隆突切除手术纳入回顾性研究，患者年龄27至74岁，中位随访时间为8个月。手术类型包括24例隆突成型术（48%），15例右侧隆突全肺切除（30%），10例左侧隆突全肺切除（20%）及1例隆突肺叶切除（2%）。9例行新辅助化疗，7例术前放疗。4例在EMCO或体外循环辅助下完成。全组无术中死亡。27例发生术后并发症（54%），包括肺炎（13例）、出血（8例，需输血治疗）及心律失常（9例）。严重并发症较少：ARDS（3例），脓毒血症（3例）。6例发生术后吻合口相关并发症，其中1例放置支架，1例高压氧疗，其余保守治疗。仅有3例须给予超过48小时机械通气。术后事件大多与胸部放疗（p=0.011）及吸烟（p=0.008）紧密相关。术后30天内死亡率10%（5例）。1例因肺栓塞后右心衰竭死亡，1例因术后突发严重心律失常死亡，其余2例发生ARDS、多器官功能衰竭最终死亡。提示尽管手术技术、围手术期管理水平显著提高，隆突切除手术对医患双方仍是重大挑战。
来自意大利米兰European Institute of Oncology的研究者报告了诱导治疗后肿瘤累及隆突的手术治疗，评估诱导治疗后隆突切除手术效果及长期生存情况。自1998年12月至2016年12月，45例患者接受隆突切除手术，其中29例（64.4%）接受诱导治疗（基于顺铂的多药化疗）：24例单纯化疗，5例联合放化疗。组织类型包括41例非小细胞肺癌，3例腺样囊性癌，1例类癌。32例行隆突全肺切除（右侧，其中3例为二次手术），9例行隆突及右上叶切除，1例行隆突及右上中双叶切除，3例行保留肺叶的隆突切除。22例手术中合并上腔静脉成型（其中10例修补）。全组无围手术期死亡。术后30天死亡率为8.8%（4例）。9例（20%）发生严重并发症，其中5例为支气管胸膜瘘，2例发生ARDS，2例合并食管裂孔疝。诱导治疗与并发症的发生无显著关联（p=0.7371）。中位生存时间为16个月（1-181月）。总的5年及10年无复发生存率为49.8%及44.3%。提示尽管具有较高的技术难度，隆突切除手术是可行的治疗方案，术后生存及长期存活结果均可接受。诱导治疗不影响并发症发生及长期生存时间。
来自Lenox Hill Hospital的Richard Lazzaro教授等探索了机器人辅助气管-支气管成形术（robot-assisted tracheobronchoplasty, R-TBP）治疗气管-支气管软化症（Tracheobronchomalacia, TBM）的安全性和手术疗效，分享了相关经验。
Icahn School of Medicine at Mount Sinai团队报道采用新型3D打印环状气管植入物可以提升植入物整合度并减少肉芽组织生成。其建立了一种新型设计方法，应用小肠粘膜胞外基质（SIS-ECM）折叠形成管状结构，把3D打印制作的聚己内酯（PCL）支架完全包裹在内。手术植入后，2例受体猪都达到2周的近期存活节点。气管取出后的病理检查确认管腔通畅无软化。远端吻合口愈合良好，粘膜生长连续，肉芽组织生成少。
四、肺移植内容
多伦多大学肺移植团队就心死亡供体（DCDD）生命支持设备撤除至心搏停止时间对移植疗效的影响进行观察研究。目前心死亡供体要求撤机和停搏间隔在1小时内，作者应用单中心数据研究了该时间间隔对受者长短期预后的影响，并进一步研究了心、脑死亡供体差异对受者长短期预后的影响。2007-2017年共入组156例心死亡和998例脑死亡，组间患者年龄、性别、疾病诊断、移植类型（单侧/双侧）和循环支持手段无差异。心、脑死亡供体植入后受体中位生存期分别为8.0和6.9年；移植后72小时内发生2、3级移植物失功的几率分别为15.4%（24/156）、14.1%（22/156）和17.7%（177/998）、9.0%（90/998）。102例（65%）心死亡供体和135例（14%）脑死亡供体接受了体外肺灌注（Ex-vivo lung perfusion, EVLP）治疗（p<0.0001），在心、脑死亡供体组内接受EVLP治疗并不影响移植预后，两组患者总体住院时间、ICU住院时间、机械通气时间无显著差异。131例（84%）心死亡供体撤机和停搏间隔时间可查，平均和中位时间分别为27.8分钟和16分钟，其中17例间隔时间超过1小时，最长间隔时间154分钟。全部供体使用前经过EVLP评估。按撤机和停搏间隔时间分3组，0-19分钟82例, 20-59分钟32例，大于60分钟17例。三组受体长短期预后、总体住院时间、ICU住院时间、机械通气时间无显著差异。提示应用EVLP等供体支持手段后，心、脑死亡供体差异对肺移植受者长短期预后无显著影响，撤机和停搏间隔时间延长并不影响预后，最长间隔时间上无法确定。
来自West Virginia University一项基于UNOS（United Network for Organ Sharing）和OPTN（Organ Procurement and Transplantation Network）数据库的研究评价了术前应用机械通气（MV）和体外膜肺（ECMO）对肺移植预后的影响。入组21,576例肺移植受体，分为3组：对照组（n = 19,783）；MV组（n = 1,129）和MV+ECMO组（n = 664）。与对照组相比，MV组术后需要呼吸机支持大于48小时、急性排斥、卒中、透析和再次插管的风险均较高；MV+ECMO组术后需要呼吸机支持大于48小时、急性排斥、透析的风险较对照组高。MV组和MV+ECMO组住院时间较对照组明显延长。MV+ECMO组术后需要呼吸机支持大于48小时、透析的风险较MV组高，但其再次插管的风险较MV组低。MV组和MV+ECMO组在随访期（平均3.3年）内死亡率更高，但彼此间无显著差异。MV+ECMO组术后1年内死亡率近年来显著下降。提示ECMO技术正逐渐成熟，可以起到肺移植前“桥梁”作用。
奥地利Medical University of Vienna研究团队报告了评阅人主观因素对肺移植后原发移植物失功（PGD）分级的影响。依据ISHLT现有分类标准，PGD分级主要依据PaO2/FiO2和胸部影像学表现确定。以胸片为基础评价PGD分级被证实受评阅人主观因素影响严重。针对类似的影像学评价问题，来自Washington University in Saint Louis的团队提出胸部CT可能更适用于供肺的评价，有利于发现PaO2尚处于界值，但合并肺气肿、弥散出血等其他可能不适合用作供肺的情况，当然前提是该中心拥有良好的供肺维护基础设施和空间、硬件条件。
五、纵隔和其他手术内容
本届会议报道了多项针对胸膜间皮瘤治疗的基础研究。在高难度的手术录像展示部分，来自Cleveland Clinic的学者展示了借助体外循环切除巨大纵隔副神经节瘤的手术视频；来自Toronto General Hospital的术者展示了肺动脉内膜剥离术治疗慢性肺动脉高压的手术视频并介绍了相关经验。
六、医学教育与人文素养
除了紧张刺激的学术报告与讨论，每一位参会代表都会为AATS会议浓厚的人文氛围所折服。每年的AATS会议都会设置“大师传奇”板块，向三位造诣深厚、德高望重的胸心外科前辈（成人心脏领域、小儿心脏领域、胸外科领域各一位）致敬，堪称国际胸心外科界的“终身成就奖”。获奖医生会发表激情澎湃又感人肺腑的演讲。本届大会向来自胸外科领域、终身致力于食管疾病外科治疗研究的美国密歇根大学医学中心Mark B. Orringer教授致敬。Orringer教授是闻名世界的经食管裂孔食管切除手术（Transhiatal Esophagectomy）的主要开拓者和倡导者，曾经担任美国胸外科医生协会（STS）主席。他在致辞中将Transhiatal Esophagectomy的过程形象的比喻为making love in a hammock standing up，激励年轻医生对一切新鲜事物保持热情，昂扬向上。
现任AATS主席来自美国麻省总医院的Duke E. Cameron教授发表了题为Gentle Handling的主席演讲，提示外科医生不光要在手术过程中对夹持的组织动作轻柔，更要在行医、研究、治学的过程中保持Gentle——绅士风范、平心静气、谦和勤勉，唯此方能成为医学大家。
人文教育也不仅仅局限于医学范畴。来自耶鲁大学的生物统计学专家Edward R. Tufte做了题为The Thinking Eye in the OR and Elsewhere的演讲，一双发现的慧眼，无论是在手术间内还是在任何领域，都能获得不同的灵感，探索值得进一步改善的空间。
中日医院胸外科 肖飞